唐山市医疗保障局“打击欺诈骗保 维护基金安全”新闻发布会现场。孙敬兰 摄

环渤海新闻网消息（记者 孙敬兰）3月31日，唐山市人民政府召开新闻发布会。市医疗保障局党组副书记、副局长杨文平，市医疗保障局基金监管处处长李洁，市卫生健康委党组成员、副主任任永军，市公安局刑警支队党委委员李超，就唐山市近年来打击欺诈骗保，维护基金安全工作的有关情况进行发布，并回答记者提问。

一、近年来我市打击欺诈骗保专项整治工作成果

医疗保障基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。习近平总书记多次就医保基金安全作出重要指示批示，明确要求要加强医保基金监管，要健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈。市医疗保障局组建4年多来，认真贯彻落实国家和省关于加强医保基金监管的系列部署安排，坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，坚持创新思维，坚持问题导向，坚持综合治理，努力在创新工作机制，提升监管效能上下功夫，形成了唐山市以“专项治理”推动“规范管理”的医保基金监管鲜明特色，我市打击欺诈骗保专项治理工作连续4年综合排名位居全省前列。

一是建立专项治理机制，实现医保基金常态化监管全覆盖。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，每年组织开展医保基金监督检查。4年多来，先后组织开展了“打击欺诈骗保主题宣传月”活动、基金监管存量问题“清零行动”、“一整治、两自查”、打击“假病人、假病情、假票据”专项整治等专项治理活动，累计检查定点医药机构21230家次，暂停医保服务950家，解除医保服务协议157家，行政处罚39家，查处举报案件线索97件，累计追回违规金额13354.79万元。通过开展持续不断、环环相扣的专项治理，全市“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围基本形成。

二是建立舆论宣传机制，营造打击欺诈骗保浓厚氛围。将每年4月份，作为打击欺诈骗保集中宣传月，深入开展系列宣传活动。近年来，全市医保部门和定点医疗机构通过开展集中宣传月活动，共张贴横幅14526余条、宣传展板和宣传栏102057余个，宣传海报、公告21100余个；印制宣传资料115320余份；通过短信、微信、广播等方式宣传1750余次；滦南县制作皮影宣传动画片，突显了冀东文化特色，迁安市制作打击欺诈骗保情景视频并组织老干部开展2场书法展览活动，积极营造了“人人知法、人人懂法、人人守法”的良好监管环境。

三是建立联动监管机制，形成联动执法办案的合力。围绕充分发挥政府在基金监管领域的主导作用，建立完善由市政府分管领导为召集人，医疗保障部门牵头，卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度，明确任务分工，压实部门责任，形成医保基金监管强大合力。在全市开展打击“假病人、假病情、假票据”专项整治行动中，市医保局、卫健、市场监管等三部门联合组成14个督导检查组，深入县区，开展督导检查，累计追回违规金额1143.22万元，行政处罚185.11万元。

四是建立社会监督机制，充分调动群众参与基金监管热情。市医保局制定出台了全市打击欺诈骗保举报奖励暂行办法，依照举报奖励办法，公布投诉举报电话，拓宽社会举报渠道，激励群众和社会各方积极参与监督。制定了《唐山市医疗保障社会监督员制度（试行）》，全市共聘请85名人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员。主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

五是创新队伍建设机制，提高执法办案的能力水平。重新整合成立6个稽核处室，将市中心区医药机构分片包联，将市本级100多家定点医疗机构和1000余家定点零售药店实施网格化管理，进一步压实监管责任，不断充实壮大监管队伍。引入三方力量参与智能监管，与商业保险公司合作，建立多学科社会各界组成的800多人专家智库，发挥专业技术支撑作用，提升规范化、精细化、制度化水平。采取以会带训、以检带训的形式，分级分类组织医保基金监管行政执法人员和经办稽核人员进行业务培训，不断提高监管人员执法办案的精准度和专业化水平，切实当好医保基金安全的“守门人”。

六是完善智能监控机制，不断提升信息化监管水平。创新“智能审核+大数据筛查+床位监管+智能监控”模式，实现全时段、全过程、全范围智能监管。全领域用好监管子系统。2022年，全市通过国家医保智能监管系统共筛出疑点48903人次，涉及定点医疗机构98家，共拒付违规费用544828.51元，其中涉及省内异地和跨省异地直接结算拒付违规费用30532.19元。全时段用好查床系统。利用床位监管子系统抽查5165家医疗机构，抽查在院患者59582人次，集中约谈医疗机构负责人10余次，印发通报22期，起到了震慑效果。全方位用好智能监控系统。在国家智能监控试点建设基础上，加强对定点药店事前事中事后全流程监管，打造全市统一的药店医保数据管理体系，实现全时段、全场景监控，属全国领先。2021年，在国家组织的智能监控示范点城市建设终期评估会中，我市智能监控示范点建设被评为优秀等次，全省唯一。

二、2023年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动安排

今年，按照国家和省的统一部署安排，在全市组织开展医保基金监管安全规范年行动，聚焦日常管理、专项整治、飞行检查、数据赋能、信用监管、社会监督、依法行政等措施，做实常态化监管，健全“不想骗”的长效机制，织密“不能骗”的监管网络，巩固“不敢骗”的高压态势，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。一是聚焦工作重点，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动向纵深发展。以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，市级医保基金飞行检查全覆盖所有统筹区，每个区县不少于２家定点医疗机构，不断提升检查质效。二是创新监管方式，稳步推进常态化基金监管实现全覆盖。利用“大数据分析＋床位监管＋６字检查方法”，进一步强化基层医疗机构合理使用医保基金的主体责任。健全完善日常监督检查工作机制，合理制定并严格执行年度监督检查计划，通过强化日常监管，持续规范医疗服务行为。三是强化协调联动，形成打击欺诈骗保工作合力。主动加强与公安、卫健等部门协调沟通，完善监管联动机制，推进行刑衔接和行纪衔接，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。

【记者提问】

记者：请问我市今年打击欺诈骗保集中宣传月活动主题是什么？医保部门主要采取哪些宣传措施？

市医疗保障局基金监管处处长李洁：4月份，我市将在全市范围内组织开展以“安全规范用基金、守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动，主要采取“八项宣传措施”：

（一）召开新闻发布会。介绍近几年全市打击欺诈骗保、维护基金安全成效，通过主流媒体积极宣传打击欺诈骗保成果。

（二）举行宣传月启动仪式。拟定于4月7日（星期五），在南湖市民服务中心广场举行全市打击欺诈骗保集中宣传月活动启动仪式，营造浓厚氛围。  

(三)组织参加全国短视频大赛。鼓励全市医保系统、各级定点医疗机构、定点零售药店和参与医保基金监管工作的第三方机构制作与医保基金监管相关的视频参赛作品，做好筛选推荐工作，力争在全国医保基金“安全规范年”短视频大赛取得名次。

（四）解读相关法律法规和政策措施。采取线上与线下相结合的方式，组织一期医保基金监管政策培训班，展示相关工作进展成效，增强正向引导。

（五）曝光典型案件。通过官方网站、官方微信等方式曝光2022年以来定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人等各类监管对象欺诈骗保案件，强化守纪意识，形成工作震慑。

（六）召开警示教育会。通报各类违法违规行为处理情况，使医保经办机构、定点医药机构工作人员警钟长鸣。

（七）印制系列宣传材料。制作、下发宣传视频和宣传材料，以定点医疗机构和定点零售药店为主阵地，深入基层，贴近群众，通过“进街道、进乡镇、进村社”等形式营造良好宣传氛围。

（八）组织定点医药机构开展信用承诺活动。组织定点医药机构签订承诺书，利用官方网站公布信用承诺情况，进一步强化医药机构的行业自律意识。

记者：请问卫生健康行政部门作为行业主管部门，采取哪些措施加强医院管理，切实维护群众利益？

市卫生健康委副主任任永军：近年来，市卫生健康委坚决贯彻党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府有关决策部署，立足主责主业，将规范诊疗行为、加强医疗监管、打击欺诈骗保作为维护医保基金安全、维护社会公平正义、维护人民群众利益的重要举措来抓。先后会同市医保局等相关部门在全市范围内先后开展了医疗乱象、打击欺诈骗保规范医疗行为和不合理医疗检查等一系列专项整治活动，进一步规范了医疗秩序，净化了医疗行业环境，促进了医疗行业规范有序发展。今年，全市卫生健康部门将围绕开展打击欺诈骗保专项整治行动，采取四项工作措施。一是构建优质高效诊疗体系。指导医疗机构严格落实有关诊疗指南，技术操作规范和临床路径，提升诊疗能力；进一步优化诊疗模式，规范实施医疗检查项目，实施分级管理，提高疾病诊断能力，促进合理医疗检查，推进诊疗体系规范化运行。二是规范药品耗材使用管理。各级卫生健康行政部门指导监督公立医院落实好药品和耗材集中带量采购和使用，加强抗菌药物抗肿瘤药物重点监控药物等使用情况监测，鼓励临床优先选用国家医保谈判或招标采购的药品耗材，强化用药管理，提高用药规范化水平。三是压实行业监管责任。各级卫生健康行政部门要按照属地化原则，全面落实行业管理主体责任，把本次专项治理与医疗机构日常监管、“双随机”抽查、医院评审等工作有机结合起来，彻底铲除“欺诈骗保”行为滋生的土壤和生存的空间。要把问题整改与长效机制建设结合起来，既治标又治本，对反复发生、普遍存在的问题，注重从体制机制上找原因，建章立制，从根子上杜绝同类问题发生。四是依法依规严肃处理。对屡次违规的机构和个人要从严从重处罚，能关停的绝不整改，能吊照的绝不停业，做到“曝光一批、关停一批、问责一批、震慑一批”。要积极向医保、公安部门移交线索，做好规法衔接，保持打击震慑的高压态势。

记者：请问在全市打击欺诈骗保专项整治行动中，公安机关准备采取哪些工作举措？

市公安局刑警支队党委委员李超：为确保专项整治行动取得实效，主要采取三项措施：一是提升政治站位，坚持专案专办。全市各级公安机关将深入贯彻落实市委、市政府统一部署，从服务保障民生、维护国家安全和社会稳定的高度，严厉打击欺诈骗保犯罪，坚决做到“出重拳、零容忍”，一案一立、一案一查，一查到底。依据卫健、医保推送线索，确定一批重点案件进行挂牌督办，集中力量资源，明确责任时限，全力攻克。二是坚持全链条打击，竭力追赃挽损。我们将依法从严惩处欺诈骗保的幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者及相关人员，全面查清作案分子的资金流向，及时冻结，尽力追缴，最大限度地挽回国家集体和个人损失，维护医疗机构的正常秩序和患者的合法权益。三是坚持部门联动，形成打击合力。公安机关将主动与医保、卫健、税务、市场等部门沟通协调，强化跨部门信息共享、协作配合，充分发挥各自优势，联动上案，形成市委市政府领导、各部门主动参与，医保、公安等部门担当主力的共打共防工作格局。