唐山市医疗保障局关于长期护理保险和“惠唐保”三期政策解读新闻发布会现场。 记者 孙敬兰 摄

环渤海新闻网消息（记者 孙敬兰）11月22日，唐山市人民政府召开新闻发布会。唐山市医疗保障局党组成员、副局长、新闻发言人朱振波，唐山市医疗保障局待遇保障处处长董长青，“惠唐保”工作专班负责人张维星，就长期护理保险和“惠唐保”三期政策进行解读，并回答记者提问。发布会实录如下：

今年以来，我市医疗保障工作坚持“保基本、可持续、惠民生、推改革”的思路，不断完善医疗保障政策体系，在市委、市政府的领导和支持下，经过充分调研论证，相继在长期护理保险、惠民保险——“惠唐保”上，出台了新的惠民举措。

一、关于长期护理保险惠民政策调整情况

在市委、市政府的支持下，我市长期护理保险于2019年10月启动，运行至今已有四年时间。制度实施以来，全市累计享受待遇46683人，正在享受待遇25128人；遴选定点服务机构181家，其中医养机构47家、养老机构93家、居家机构41家。对于积极应对人口老龄化，打造医疗康养高地,解决失能人员长期护理和日常照料难题，构建多层次医疗保障服务体系，发挥了重要作用，取得了良好的成效和社会口碑。

为更好地助力全市“一老一幼”工作，进一步满足广大群众需求，日前，唐山市人民政府办公室印发了《关于调整长期护理保险相关政策的通知》，对我市长护险申请条件、待遇享受范围等相关政策进行调整，调整内容自11月10日实施。下面，我重点围绕此次调整内容，向各位做简要介绍：

（一）放宽长期护理保险申请条件

取消了“申请评定的参保人员在长护险正常参保的同时，应满足在申请时间向前连续参加唐山市基本医疗保险2年（含）以上”的限制条件。

取消基本险参保年限限制，打破了基本医疗保险参保时间的限制壁垒，更有利于流动人口、随子女定居老人均等享受长护险服务，是进一步推进应保尽保、提高群众幸福感和获得感的重要举措。

（二）扩大长期护理保险保障范围

本次调整将重度失智人员纳入了保障范围。按照国家医保局办公室、民政部办公厅印发的《长期护理失能等级评估标准(试行)》，将经评估符合三级及以上标准的失智人员纳入长护险保障范围。包含：①日常生活活动能力重度受损人员；②日常生活活动能力中度受损，同时认知与感觉沟通能力重度受损人员。

护理内容上，在原失能护理服务基础上增加精神疏解照料、辅助谈话等相关护理内容。待遇标准上，重度失智人员与重度失能人员相同，均为医养结合定点服务机构进行长期护理发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限2000元/月；养老定点服务机构进行长期护理发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限1500元/月；居家护理机构上门护理服务每人每月不少于20小时，针对患者和护理人员资质不同，基金支付每人每月1100元至1400元。

二、关于“惠唐保”三期政策情况

按照《唐山市人民政府办公室关于印发<唐山市惠民保险指导意见（试行）>的通知》要求，我市自2022年1月推出了普惠型商业补充医疗保险——“惠唐保”，它是根据唐山医疗状况和生活水平，专为唐山人民定制的普惠型商业补充医疗保险，遵循“政府指导、自愿参保、补充衔接、商业运作”原则开展工作，现已开办了两期，取得了显著经济效益和社会效益，如下：

（一）“惠唐保”前两期运行情况

1.参保覆盖面不断扩大。首期参保人员54.39万人，参保率7.3%，二期参保人员76.53万人，参保率10.4%，二期参保率比一期提高3.1个百分点，得到了群众和社会认可。

2.参保患者负担显著减轻。截至今年10月底，“惠唐保”首期已理赔118148人次，支付1.62亿元，赔付率231.45%。次均赔付1721.16元，人均赔付6342.41元，最高赔付87.2万元；二期已理赔42493人次，支付0.36亿元，赔付率36.7%。次均954.05元，人均2657.19元，最高理赔16.4万元；在基本医疗保险、大病保险报销基础上，“惠唐保”首期支付费用占已理赔人员医疗费总额的7.6%，二期占4%，两期人均提高6.6个百分点。

3.既往症参保人群得到了有效保障。截至今年10月底，首期“惠唐保”既往症人员已理赔费用占比14.4%，二期“惠唐保”既往症人员费用占比69.38%，二期对既往症人员赔付比一期增加54.98个百分点，意味着“惠唐保”参保无门槛政策得到落实，既往症患者得到了保障，以往这些患者因有既往症，是不能参加商业保险。

4.满足了参保人员多层次就医需求。截至今年10月底，首期“惠唐保”医保范围外赔付占比49.14%，特药占比3.83%；二期医保范围外赔付占比53.52%，特药占比8.83%。医保范围外赔付比例呈上升趋势，说明“惠唐保”不仅对医保范围内费用起到良好的补充作用，而且对医保范围外住院花费，包括癌症等高额药品花费，起到了重要托底作用，满足了群众多层次就医需求。

（二）2024年第三期“惠唐保”情况

2024年第三期“惠唐保”得到了市委、市政府和省医疗保障局大力支持。在广泛调研、充分论证基础上，于11月初印发了《唐山市深化医疗保障制度改革工作领导小组办公室关于做好2024年度“惠唐保”参保工作的通知》，总体思路是保持一二期的“低保费、无门槛、保障全、保额高”优势不变，但将保障范围、内容、服务等进行了升级，如下：

1.延续低保费、无门槛、保障全、保额高优势。保费每年129元不变，参保无年龄、性别、职业、既往症等门槛限制，赔付限额每年合计500万元，保障范围涵盖医保目录内和目录外，对医保范围内发生的住院及门诊慢（特）病医疗费用，起付线为15000元，超过起付线后在市内二级及以上公立医院发生的费用，非既往症人群报销80%（既往症人群报销40%），最高限额为100万元。对医保范围外发生的特定住院自费医疗费用，起付线为15500元，超过起付线后在市内二级及以上公立医院发生的费用，非既往症人群报销80%（既往症人群报销40%）；在唐山市外二级及以上公立医院发生的责任费用，按65%纳入理赔范围，最高限额为150万元。此外，另有特定高额药品55种、特定罕见病药品4种、CAR-T治疗特定药品3种，报销限额分别为100万元、50万元和100万元。

2．在保障范围、内容、服务等进行了升级，体现在以下5个方面。

（1）参保范围扩大了。凡在我市参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，均可以团体、家庭为单位或个人参加“惠唐保”。在此基础上，凡工作或生活在我市的新市民，在唐山市以外地区参加了城镇职工或城乡居民基本医疗保险的人员，也可以家庭为单位参加“惠唐保”;“惠唐保”不设年龄、性别、职业、既往病史、健康状况等限制，实行自愿参保。

（2）个账可以缴费了。在以往微信缴费渠道基础上，职工医保投保人员，可使用本人医保个账余额为参加唐山基本医保的家庭成员（本人父母、配偶、子女）投保。同一家庭保单内最多7人参保。家庭成员中任一人当年累计达到年免赔额后，其他家庭成员再住院发生的相对应责任费用可享受零免赔额。

（3）健康服务实惠了。将健康体检、日常购药、陪诊服务等纳入健康服务类保障范围，参保人员在签约医院健康体检、签约药店购药可享受打折优惠，在签约医院可享受免费视频问诊、特药配送、重疾门诊绿色通道协助等服务，全面守护参保人的健康，不生病亦能享受“惠唐保”的普惠公益待遇。

（4）特药目录增加了。新增特定罕见病药品卫伟迦（用于重症肌无力）、艾美赛珠单抗注射液（用于血友病），新增CAR-T药品福可苏（用于骨髓瘤）,62种高额特药0免赔，让重特大疾病人群用药更有底气。

（5）服务支持升级了。提供7×24小时电话（2868000）支持，出院即可享受线上理赔、上门理赔、视频理赔等服务，理赔材料齐全，5-30工作日可完成赔付。

现在“惠唐保”已开始缴费，缴费期至明年1月底，既可以线上缴纳，也可以线下团体参保缴费：

网络个人缴费渠道：登录“惠唐保”微信公众号，点击参保入口，可通过个账支付或微信支付两种方式在线购买“惠唐保”，并可自由选择以家庭或个人形式参保。

现场团体缴费渠道：团体客户可拨打“惠唐保”服务热线2868000，“惠唐保”专班将安排专人服务团体缴费工作。

【记者提问】

记者：我市长期护理保险申请鉴定有哪些要求？能享受哪些待遇？

董长青：凡参加我市基本医疗保险的参保人员，因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期护理，均可申请鉴定，经鉴定符合长护险重度失能标准的，纳入我市长护险保障范围。

符合长护险重度失能（失智）标准的参保人员可根据自身需求在医养结合机构、养老机构、居家护理中选择一种。

1.医养结合定点服务机构进行长期护理发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限2000元/月。

2.养老定点服务机构进行长期护理发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限1500元/月。

3.居家护理机构上门护理服务每人每月不少于20小时。针对患者和护理人员资质不同，基金支付每人每月1100元至1400元。

记者：刚才发布会上提到，前两期已理赔人员人均赔付提高6.6个百分点，“惠唐保”最高赔付87.2万元，患病人群确实得到了保障，今年“惠唐保”在普惠、公益上，尤其健康人群，有哪些保障？

张维星：普惠公益体现在如下五个方面：

一是体现在政府指导和行业监管上。“惠唐保”实行政府指导，并由银保监机构予以监管，参保政策和理赔政策公开透明，可有效避免隐形条款等不当限制。

二是体现在产品设计上。低保费（129元）、高保额（500万元），保障全，参保无年龄、性别、职业、既往症等限制。

三是体现在赔付率控制上。政策要求赔付率控制在80%以上。赔付率低于 80%的结余费用，应用于以后年度以丰补歉，承保保险公司不能作为盈余分配。这样，参保患者待遇保障将更加充分。

四是体现在公益服务上。包括健康群体在内的所有参保人员，均可享受“惠唐保”提供的公益服务。主要包括：在签约医院健康体检、签约药店购药，可享受打折优惠，其中健康体检8折，药店购药9折，还可享受健康早筛、就医支持、护理指导、健康福利等17项公益服务，详情可关注“惠唐保”微信公众号“服务中心”查看。

五是体现在专业服务上。提供7×24小时电话支持，出院即可享受网上理赔、上门理赔、视频理赔等服务，材料齐全的，5-30个工作日可完成理赔赔付。

记者：今年职工可以使用医保个人账户余额为本人及亲属购“惠唐保”了，请详细介绍一下。

张维星：在市委、市政府和医保局党组支持下，通过省局技术团队、唐山“惠唐保”技术支持团队共同努力，在全省率先实现了个人账户缴纳“惠唐保”费用。

为本人及亲属购买“惠唐保”，通过河北智慧医保小程序进行，共分三步。

第一步注册“河北智慧医保小程序”，在微信主界面中，点选“放大镜”—小程序—输入“河北智慧医保”—出现个人网厅注册登录界面，按提示输入手机号、密码、身份证号等信息，进行实名认证，已经注册过可以直接登录。

第二步，使用个人账户共济。登录智慧医保小程序后，点选“个人账户共济”，按提示添加亲属信息，这里注意两点，一是只能添加直系亲属（父母、配偶、子女），二是只能添加河北省内参保人员，在唐居住或工作的省外人员，可以通过微信渠道缴费；三是需签订授权承诺书，自愿将账户余额共济给直系亲属使用，本人签字。

第三步，点选“商险专区（惠唐保）”—自动出现 “惠唐保”129元界面，点选，按提示操作即可。缴费完成后，可查看“缴费记录”信息；在账户明细—账户收支类型—账户支出页面，也可查看账户支出情况，交了几个人，就显示支出几个129元。

详情请关注“惠唐保”微信公众号。