唐山市创新构建医保基金大数据监管体系新闻发布会现场。 孙敬兰 摄
环渤海新闻网消息（记者 孙敬兰）8月8日，唐山市人民政府召开新闻发布会。市医保中心主任吴增涛，介绍了我市创新构建医保基金大数据监管体系的有关情况，并就相关问题回答记者提问。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管、维护基金安全，是医保部门的首要职责和重大使命。几年来，唐山医保局坚持深化大数据智能监管技术在基金监管中的融合应用，推动监管模式向更智能、更精准、更高效方向迭代升级，为构建公平、可持续的多层次医疗保障体系奠定了坚实根基。积极构建大数据赋能的医保基金智能监管模式，以更有力的穿透力与精准度，严肃查处违法违规使用医保基金问题，为基金安全构筑起一道坚实的“数字防线”，对欺诈骗保形成了强大震慑。
筑牢智慧中枢，打造执法调度“最强大脑”。唐山市医保局以基金监管执法指挥调度平台为核心中枢，通过“五维一体”集成模式，实现医保监管体系的智能化升级。平台整合“长护险监管”“基金监管大数据分析”“药店视频监控”“视频调度”“移动执法调度”五大核心功能，构建起“数据实时更新— 机构动态监控 — 异常智能预警 — 规则持续迭代 —违规精准统计”的全链条监管闭环。在制度保障层面，严格落实行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。坚持“双随机、一公开”执法模式，随机匹配执法人员与检查对象，执法过程全程录音录像并实时上传云端，重大案件由法律顾问团队进行合规性审查。建立内控指标体系，围绕廉政风险点，逐一健全完善制度机制，有效堵塞管理漏洞，推动基金监管行政执法水平和经办服务能力双提升。
织密智能网络，构建“三位一体”监管矩阵。一是智能审核构建全周期闭环监管。依托智能监管子系统实现“四个全覆盖”，即参保险种、结算费用、就医人群、医疗机构全覆盖。持续完善“知识库”“规则库”，由市级通过规则引擎统一部署筛查任务，对定点医药机构医疗费用数据开展“日任务”疑点筛查，次日完成初审，5个工作日内完成复审与合议，次月初完成全部违规扣费审核，形成“疑点数据推送、问题申诉反馈、违规费用追缴”的闭环监管体系。二是数据建模打造精准反欺诈体系。以创新监管模式、提升监管质效为导向，聚焦医疗重点领域，探索搭建检查检验、住院治疗、康复服务、门慢特病、门诊共济及药店六大类大数据监管模型，实现对重点领域、机构、药品耗材和人群的全维度监管，有效破解欺诈骗保行为发现迟、识别难、锁定慢的难题。三是分级巡查严打虚假住院行为。采取定期检查与不定期抽查相结合的方式，根据医疗机构级别制定差异化检查频次。对一级医疗机构随时查、二级医疗机构周周查、三级医疗机构月月查。在检查中严格规范操作流程，对发现的挂床行为严肃处理，保障医保基金合理使用。
深化专项整治，形成打击欺诈骗保高压态势。整合优化稽核监管平台、数据和力量，实行按业务类型全市统一稽核执法，切实解决多头监管、尺度不一问题，对定点医药机构做到“无事不扰、违规必查”。全面推行“四不两直”方式开展检查，充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高检查精准度和穿透力。依托追溯码应用，重点聚焦定点零售药店，以用药数据多维比对疑点线索为主线，开展倒卖“回流药”、串换医保药品等突出问题专项检查。同时以点带面，对空刷套刷医保卡、伪造处方、“进销存”不符等各种违法违规使用医保基金问题开展全面检查，联合相关部门坚决打击一批药贩子和职业骗保人，确保人民群众用药安全。
今年，唐山市医保局将推进医保基金管理突出问题专项整治作为整治群众身边不正之风和腐败问题重要抓手，联合市纪委、市检察院、市卫健委等部门成立“双专班”，制定“双方案”，高位组织推进。持续强化大数据赋能，实施智能监管，建立了“执法指挥调度平台”+“智能审核+大数据筛查+床位监管”+“现场专项检查”相衔接的监管模式，构建“大基金、大政策、大监管、大经办”工作格局，进一步增强“防”的预见性、“管”的精准性、“治”的系统性，确保医保基金监管工作取得积极成效。
【记者提问】
记者：今智能监管系统的应用对规范医药机构的诊疗行为起到了哪些效果？
吴增涛：今年，我市继续配合省医保局进行规则调整并完成测试，应用场景覆盖事前、事中、事后。目前应用规则58条，筛查范围包括定点医疗机构住院和门诊、定点零售药店等各类使用医保统筹基金结算的全量数据。医院上传的结算数据次日完成疑点筛查，自动发至院端系统，以便医药机构及时获知并处理可能存在的基金使用问题，减少医药机构相同问题的重复发生率。同时将“两库”规则对社会进行公布，定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
记者：反欺诈大数据模型的特点和优势是什么？
吴增涛：通过唐山市医保反欺诈平台能够实现数据融通。整合各级医保结算、医院诊疗、药店购药、参保人员等多源数据，构建统一、实时更新的医保基金监管大数据资源池。通过数据深度挖掘与关联分析，精准刻画医疗机构、医师、参保人行为画像，实现基金流向全链条、多维度动态监控。运用大数据聚类分析与模式识别技术，精准锁定欺诈骗保高发机构、个人及违规类型，大幅提升现场检查、飞行检查的精准度与威慑力。
